STERILISASI

STERILISASI

1.     

    Pada  wanita (MOW) metode operasi wanita/  Tubektomi

2.      Metode operasi pria (MOP) / vasektomi

@1       metode operasi wanita (MOW) / tubektomi

Kontrasepsi ini bias juga disebut  juga kontrasepsi mantap pada wanita disebut tubektomi, yaitu tindakan memotong tuba fallopi/ tuba uterine. Sedangkan pada pria kontrasepsi mantap disebut vasektomi yaitu tindakan memotong vas deferens.

Tubektomi merupakan tindakan medis berupa  penutupan tuba uterine dengan maksud tertentu untuk tidak mendapatkan keturunan dalam jangka panjang sampai seumur hidup. Kadang-kadang tindakan ini masih dapat dipulihkan seperti semula.

Dahulu tindakan ini dilakukan atas tindakan medis seperti kelainan jiwa, kemungkinan kehamilan yang dapat membahayakan nyawa ibu atau penyakit keturunan kini tubektomi dilakukan untuk membatasi jumlah anak.

Sterilisasi wanita adlah satu-satunya metode kontrasepsi wanita yang permanen. Metode ini pertama kali dilontarkan oleh hipocrates, tetapi metode ini tidak digambarkan dengan sempurna sampai pada tahun 1834 oleh von Blundell. Pada saat ini sterilisasi wanita adalah prosedur yang sangat berbahaya yang melibatkan pembedahan abdomen dan perawatan dirumah sakit dengan waktu yang lama.

Cara melakukan sterilisasi telah mengalami banyak perubahan. Pada abd ke 19, sterilisasi diakukan dengan mengangkat uterus atau kedua ovarium. Pada tahun 50 an dilakukan dengan memasukkan AgNO3 melalui kanalis servikalis kedalam tuba uterine. Pada

Akhir abad ke 19 diakukan dengan mengikat tuba uterine namun cara ini mengalami banyak kegagalan sehingga dilakukanlah pemotongan dan pengikatan tuba uterine. dulu, sterilisasi ini dibantu oleh anestesi umum dengan membuat sayatan/ insisi yang lebar dan harus dirawat dirumah sakit. Kini, operasinya tanpa dibantu anestesi umum dengan hanya membuat insisi kecil. Dan tidak perlu dirawat dirumah sakit. Secara umum tjuan dari tubektomi adalah menghambat perjalanan sel telur perempuan agar tidak dibuahi sperma.

        Kelebihan

    Sangat efektive

    Tidak mempengaruhi proses menyusui

    Tidak tergantung pada factor  Ssenggama

    Baik bagi klien apabila kehamilan akan menjadi resiko kesehatan yang serius

    Pembedahan sederhana, dan dpat dilakukan dengan anestesi local

    Tidak ada efek samping dalam jangka panjang

    Tidak ada perubahan dalam fungsi seksual

        Kelemahan / efek samping

    Resiko dan efek saming pembedahan

    Jika ada kegagalan metode maka ada resiko tinggi kehamilan ektopil

    Kadang – kadang sedikit merasa nyeri pada saat operasi

    Merasa berduka dan kehilangan

    Infeksi mungkin saja terjadi bila prosedur operasi tidak benar

        Kerugian

    Melibatkan prosedur pembedahan dan anestesi

    Tidak mudah kembali subur

        Keuntungan

    Efektivitas tinggi

    Permanen

    Efektif dengan segera

        Kontra indikasi

    Hamil

    Perdarahan vaginal yang belum terjelaskan

    Masalah hubungan

    Ketidaksetujuan terhadap operasi dari salah satu pasangan

    Infeksi sistematik atau pelvic yang akut

    Tidak boleh menjalani proses pembedahan

    Penyakit psikiatrik

    Memiliki penyakit jantung dan paru – paru, hernia diafragmatik, hernia umbilikalis dan peritonitis akut

        Kontra indikasi relative

    Meminta sterilisasi pada usia muda missal dibawah 25 tahun

    Obesitas dapat dikontraindikasikan untuk prosedur laparoskop

        Waktu pelaksannaan tubektomi

    Setiap waktu selama siklus menstruasi apabila diyakini secara rasional klien tidak hamil

    Hari ke 6 sehingga ke 13 dari siklus menstruasi (fase poliferasi)

    Pasca persalinan yaitu sebaiknya dalam 24 jam.

A.      KONTRASEPSI MANTAP WANITA PER ABDOMINAL / TRANS ABDOMINAL

      LAPARATOMI

1.      Laparatomi saja tidak dianjurkan untuk wanita karena diperlukan insisi yang panjang dan anestesi umum atau anestesi spinal

2.      Laparatomi hanya diperlukan bila cara – cara kontap  lainnya gagal atau timbul komplikasi sehingga memerlukan insasi yang lebih besar

      Mini laparatomi : mini lap

Dapat dilakukan :

1.      Sub umbilical / infra umbilical

Post partum

2.      Supra pubis / mini pfanenestrel

Post abortus

Interval dilakukan pada saat bukan post partum atau post abortus

Ad 1.    Mini  - laparatomi sub umbilical / infra umbilical (post partum)

Prosedur tindakan :

a.      Persiapan pre operatif :

-pengosongan kandung kemih

- A dan anti sepsis abdomen

b.          neurolept – analgesia + anestesi local

c.          insisi transversal 1 – 3cm sub umbilical / infra umbilical, lapis demi lapis

d.          manipulasi uterus untuk mengeluarkan tuba fallopi dari luka insisi atau dengan memakairamathidodi tubal hook

e.          oklusi tuba fallopi

             dapat dilakukan  dengan berbagai car :

1.      Ligasi + eksisi

2.      Fimbrektomi

3.      Ring

4.      Elektra clips

Keuntungan mini laparatomi post partum

a.      Aman

b.      Mudah

c.       Wanita yang baru melahirkan umumnya mempunyai motivasi tinggi untuk mencegah mendapatkan banyak anak

                                                Kerugian mini laparatomi post partum

a.      Resiko komplikasi, kesalahan dan kegagalan tekhnis sedikit lebih tinggi

b.      Perdarahan yang mungkin terjadi lebih banyak

c.       Saat melahirkan, bakteri dapat masuk ke rongga pelvis

Efektivitas mini laparatomi post partum

1.      Angka kegagalan 0 – 2,7 kehamilan per 100 wanita

2.      Sebab- sebab terjadinya kehamilan

a.      Kesalahan pembedahan

b.      Rekanalisasi spontan tuba fallopi

c.       Fistula timbul di dalam tuba

3.      Yang harus selalu di ingat, bila terjadi kehamilan karena reanastomisis atau fistula tuba, adalah kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik

Ad. 2    mini lparatomi supra pubis / mini pfannestiel

            Prosedur tindakan :

a.      Persiapan pre operatif

-          Rambut pubis dicukur

-          Pengosongan kandung kencing sendiri

-          A dan anti sepsis abdomen / pelvis

b.      Neurolept analgesia  + anestesi local

c.       Insisi transversal 1,5 – 3 cm di atas simfisis pubis

d.      Manipulasi uterus

e.      Oklusi tuba fallopi

f.        Penutupan luka insisi, lapis demi lapis

Efektivitas mini laparatomi supra pubis

1.      Angka kegagalan 0,2 – 0,8 per 100 wanita

2.      Ingat selalu kemungkinanterjadinya kehamilan ektopik

Kontra indikasi mini laparatomi

1.      Kontra indikasi absolute :

a.      Infeksi peritoneum

b.      Kehamilan

2.      Kontra indikasi relative

a.      Adhesi pelvis karena endometritis

b.      Obesitas

c.       Penyakit jantung

d.      Hipertensi

Komplikasi mini laparatomi

1.      Komplikasi mayor

2.      Komplikasi minor

Keuntungan mini laparatomi

1.      Mudah dipelajari

2.      Dapat dikerjakan oleh setiap tenaga medis

3.      Komplikasi umumnya hanya komplikasi minor

4.      Dapat dilakukan segera setelah melahirkan

Kerugian mini laparatomi

1.      Waktu operasi sedikit lebih lama dibandingkan dengan laparoskopi

2.      Sukar pada wanita yang sangat gemuk

3.      Meninggalkan bekas luka parut

4.      Rasa abdomen yang sakit singkat

5.      Angka kejadian operasi lebih tinggi

      Laparoskopi

Merupakan gabungan dari dua tindakan yaitu :

a.      Laparaskopi

b.      Oklusi tuba fallopi

    Kontra indikasi tuba fallopi

1.      Kontra indikasi absolute :

a.      Infeksi peritoneal

b.      Penyakit jantung

2.      Kontra indikasi relative

a.      Hernia umbilikalis

b.      Obesitas yang ekstrem

c.       Inflammasi pelvis yang akut atau kronis

    Prosedur laparoskopi

1.      Persiapan pre operatif

a.      Pengosongan kandung kencing sendiri

b.      Rambut pubis tidak perlu dicukur

2.      Pemberian  neurolept analgesi

3.      Insisi transversal 1 – 1,5 yang superficial dari dinding kulit abdomen pada pinggir bawah umbilikalis

4.      Pneuma peritoneum

Gas yang dipakai dapat :

a.      Karbon dioksida

b.      Nitrous oksida

c.       Udara ruangan operasi

5.      Trocar dengan tabungnya ditusukkan melalui luka insisi super fisial dengan arah kaudal

6.      Dalam posisi trendelenburg dilakukan manipulasi uterus dengan cannula khusus dan dilakukan oklusi tuba fallopi dengan cara koagulasi

7.      Laparoskop dikeluarkan gas didalam rongga abdomen dikeluarkan melalui tabung trocar, tabung trocar dikeluarkan, sisa gas dikeluarkan melalui luka insisi

8.      Luka insisi dittup

    Keuntungan laparoskopi :

1.      Komplikasi rendah

2.      Cepat ( rata- rata 5 – 15 menit )

3.      Insisi kecil sehingga luka parut sedikit sekali

4.      Dapat dipakai juga untuk diagnostic

5.      Sangat berguna bila jumlah akseptor banyak.

    Kerugian laparoskopi :

1.      Resiko komplikasi dapat serius bila terjadi

2.      Lebih sukar dipelajari

3.      Memerlukan keahlian dan ketrampilan dalam membedah abdomen

4.      Harga peralatannya mahal

5.      Tidak dianjurkan digunakan segera setelah post partum

B.      KONTRASEPSI MANTAP WANITA PER VAGINAL / TRANS VAGINAL

    Kolpotomi

Dikenal

1.      Kolpotomi posterior

2.      Kolpotomi anterior

      Keuntungan kolpotomi :

1.      Dapat dilakukan secara rawat jalan

2.      Hanya memerlukan waktu 5 – 15 menit

3.      Cukup dengan neurolept analgesia + anestesi local

4.      Rasa sakit post operatif lebih kecil

5.      Tidak ada insisi abdominal

6.      Peralatan yang dipakai lebih sederhana

7.      Morbiditas dan komplikasi mayor rendah

8.      Angka kegagalan rendah kira-kira 1%

      Konta indikasi kolpotomi

1.      Uterus anteversi

2.      Infeksi

3.      Masa adnexa

4.      Perlekatan –perlekatan

5.      Obesitas ekstrem

6.      Vagina yang sempit

      Prosedur kolpotomi

1.      Persiapan pre operatif

Pengosongan kandung kencing sendiri

2.      Neurolept analgesia + anestesi local

3.      Insisi dinding vagina transversal sepanjang 3-5cm dengan gunting atau scalpel

      Efektifitas kolpotomi :

1.      Angka kegagalan  0 – 5,2 %

2.      Kegagalan komplikasi dan morbiditas pad kolpotomi tampaknya tergantung pada saat dilakukan operasi

3.      Bila terjadi kegagalan setelah kolpotomi untuk kontap wanita kemungkinan terjadi kehamilan ektopik

4.      Untuk mengurangi morbiditas dan komplikasi sebagai calon akseptor harus dilakukan dengan baik.

    Kuldoskopi

Pada kuldoskopi rongga pelvis dapat dilihat melalui alat kuldoskop yang dimasukkan melalui fornix posterior kedalam cavum douglass yaitu suatu kantong peritoneum yang terletak diantara dinding depan rectum dan dinding belakang uterus.

      Keuntungan kuldoskopi

1.      Tidak meninggalkan bekas luka parut

2.      Hanya memerlukan neurolept analgesi + anestesi local

3.      Dapat dikerjakan secara rawat jalan

4.      Peralatan lebih sederhana

5.      Waktu komplikasi hanya 10 menit

6.      Komplikasi dan morbiditas rendah

7.       Elektro koagulasi jarang dikerjakan

      Kerugian kuldoskopi

Posisi akseptor yaitu posisi lutut dada mungkin kurang me nyenangkan baginya

      Kontra indikasi kuldoskopi

1.      PID

2.      Infeksi local dari vagina dan serviks

3.      Cavum douglass yang terfixer

4.      Kehamilan

5.      Obesitas ekstrem

      Prosedur kuldoskopi

1.      Persiapan pre oeratif

a.      Jangan makan pagi pada hari operasi

b.      Lavement saat tiba dirumah sakit

c.       Pengosongan kandung kencing sendiri sesaat operasi

2.      Neurolept analgesi + anestesi local

3.      Dalam posisi lutut dada deengan kedua paha tegak lurus pada meja operasi dan kedua lutut terbuka

4.      Oklusi tuba fallopi dapat dilakukan dengan :

Ligasi

Fimbriektomi

Clips

5.      Luka tusukka dijahit dengan chromic catgut OO dengan jahitan anka delapan yang longgar termasuk peritoneum dan mucosa vagina

C.      KONTRASEPSI MANTAP WANITA TRANSCERVICAL / TRANSUTERINE

1.      Merupakan metode kontrasepsi non chirugis diman oklusi tuba fallopi dilakukan melalui cervix uteri

2.      Metode kontap wanita transervical belum banyak dikerjakan dan pada umumnya masih dalam tahap eksperimental

3.      Untuk mencapai ostium tubae dapat dilakukan dengan :

a.      Melihat secara langsung histereskopi

b.      Tanapa melihat secara langsung blind delivery

4.      Untuk oklusi tuba fallopi dilakukan dengan :

a.      Oklusi kimia

b.      Oklusi mekanis

    Histereskopi

      Kontra indikasi

a.      Semua penyakit – penyakit tractus genetalia wanita yang menghalangi invasi instrumental dari uterus

b.      Infeksi traktus genetalia wanita seperti vaginitis

c.       Keadaan-keadaan dimana resiko tindkan histereskopi akan menambah beratnya keadaan tersebut

      Prosedur histereskopi

1.      Persiapan pre operatif

2.      Pemberian neurolept analgesi + anestesi local

3.      Tabung histereskopi dimasukkan disusul oleh alat histereskop

4.      Oklusi ostium tuba fallopi pada utero tubal junction

a.      Oklusi kimia

b.      Perdarahan

c.       Oklusi mekanis

d.      Elektro koagulasi

      Komplikasi histereskopi

a.      Perdarahan

b.      Infeksi

c.       Perforasi uterus

d.      Luka bakar usus

e.      Gejala – gejala karena masuknya gas intra vaskuler

      Keuntungan histereskopi

a.      Tidak diperlukan insisi

b.      Dapat secara rawat jalan karena prosedurnya cepat/singkat

      Kerugian histereskopi

a.      Resiko perforasi uteruss dan luka bakar

b.      Angka kegagalan tinggi

c.       Resiko kehamilan ektopik

d.      Oklusi tuba fallopi tidak segera aktif

    Blind delivery ( tanpa melihat langsung)

Pada cara ini operator tidak melihat langsung kedalam cavum uteri untuk melokaliser orificium tubae

    Efek samping dan metode komplikasi metode blind delivery

1.      Gejala-gejala karena vaso vagal reflex

2.      Rasa ringan pada daerah pelvis

3.      Masuknya zat kimia intra vascular

4.      Infeksi

    Keuntungan metode blind delivery

1.      Pelaksanaan mudah

2.      Dapat secara rawat jalan

    Kerugian metode blind delivery

1.      Kebanyakan kurang efektif setelah satu kali pemberian seehingga akseptor perlu datang kembali untuk pemberian selanjutnya

2.      Beberapa zat kimia sangat toksik terhadap jaringan sehingga mempunyai  resiko merusak jaringan-jaringan sekitarnya

3.      Daya kerja zat – zat kimia tidak selalu dapat diketahui / diramalkan.

D. Cara oklusi tuba fallopii

            Ligasi tuba fallopii

Ligasi atau pengikatan tuba fallopii untuk mencegah perjalanan dan pertemuan sprematozoa dan ovum merupakan salah satu cara okulasi tuba fallopii yang paling tua.

            Keuntungan ligasi tuba fallopii

1.      Hanya memerlukan keahlian / keterampilan sedang-sedang saja

2.      Hanya memerlukan alat-alat sederhana

3.      Morbilitas rendah

Kerugian ligasi tuba fallopii

1.      Umumnya ireversibel

2.      Bila dikerjakan dengan laparotomi, memerlukan hospitalisasi

Teknik ligasi tuba fallopii

1.      Ligasi biasa

2.      Ligasi + penjepitan

3.      Ligasi + pembelahan / pembagian (division) + penanaman

4.      Ligasi + reseksi

5.      Ligasi + reseksi + penanaman

Ad 1.Ligasi biasa

a.       Ligasi biasa jarang dikerjakan lagi sekarang karena angka kegagalannya tinggi

b.      Pernah dicoba untuk melakukan ligasi dengan dua ikatan, tetapi menyebabkan terjadinya hydrosalpinx diantara kedua ikatan, sehingga cara dengan dua ikatan ini tidak dipakai lagi

Keuntungan ligasi biasa :

1.      Mudah melakukannya

2.      Morbilitas rendah

3.      Potensi tinggi untuk reversibilitas

Kerugian ligasi biasa :

1.      Angka kegagalan tinggi (sampai 20%)

Ad2. Ligasi + penjepitan tuba fallopii teknik madlener

a.       Bagian tengah tuba fallopii diangkat sehingga membentuk suatu loop.

b.      Dasar dari loop dijepit dengan klem kemudian diikat dengan benang yang tidak diserap (silk,cotton).

-          Angka kegagalan teknik madlener tinggi, karena terjadi reanastomosis dan regenerasi jaringan pada daerah yang bekas dijepit dengan klem.

IPPF (1973) menganjurkan agar tuba fallopii jangan dijepit dengan klem.

-          Kadang-kadang dilakukan modifikassi madlener dimana bagian atas dari loop dipotong.

-          Tehnik madlener sekarang sudah jarang dikerjakan.

Keuntungan teknik madlener

1.      Morbiditas rendah

2.      Mudah dikejakan

3.      Dapat dilakukan melalui beberapa cara dalam mencapai tuba fallopii.

Kerugian teknik madlener

1.      Angka kegagalan tinggi (1-2%)

  Ad 3. Ligasi + pembelahan / pembagian (division) + penanaman

I.                   Teknik irving

a.       Tuba fallopii diikat pada 2 tempat dengan benang yang dapat diserap kemudian dibagi diantara kedua ikatan.

b.      Ujung / puntung proximal ditanamkan kedalam myometrium uterus.

c.       Ujung / puntung distal ditanamkan ke dalam mesosalpinx.

Keuntungan teknik irving

1.      Hampir 100% efektif

Kerugian teknik irving

1.      Lebih sukar mengerjakannya

2.      Reversibilitas sangat rendah

II.                Teknik wood

1.      Suatu cara bedah-mikro, dikerjakan pertama kali oleh Wood di Australia (1973), sangat efektif dan potensi reversibilitas tinggi.

2.      Cara ini disebut juga sebagai “ Atraumatic midampullary steri lization”

3.      Tehnik Wood

a.       Pars ampullaris tuba fallopii dibelah/dibagi (divisio).

b.      Kedua ujung / puntung yang dibelah / dibagi diikat dengan benang yang dapat diserap.

c.       Ujung / puntung medial ditanamkan kedalam kantong yang dibuat didalam mesosalpinx.

Keuntungan teknik Wood

1.      Sangat efektif

2.      Tidak ada eksisi dari tuba fallopii

3.      Potensi reversibilitas tinggi

Kerugian teknik Wood

1.      Mengerjakannya lebih sukar

III.             Teknik Cooke

1.      Suatu segmen tuba fallopii dijepit dan dirusak, kemudian ujung proximal ditanamkan kedalam ligamentum rotundum.

Ad 4.ligasi + reseksi tuba fallopii

a.       Ligasi + reseksi (pemotongan / pembuangan) suatu segmen tuba fallopii lebih mudah dikerjakan, karena itu lebih sering digunakan dibandingkan cara-cara dimana ujung / puntung tuba fallopii ditanamkan ke struktur jaringan disekitarnya

b.      Yang mana dikerjakan sampai sekarang adalah :

-          Salpingektomi

-          Tehnik pomeroy

-          Tehnik pritchard’s atau tehnik parkland

-          Fimbriektomi kroener.

I.                   Salpingektomi

1.      Salpingektomi sebagai suatu cara kontap-wanita yang biasa / rutin, tidak / jarang dikerjakan, karena prosedurnya luas, reversibilitas tidak ada dan morbilitas lebih tinggi (perdarahan).

Keuntungan salpingektomi :

1.      Sangat efektif (angka egagalan : 0-1,9%).

2.      Dapat dilakukan transabdominal atau tranvaginal.

Kerugian salpingektomi :

1.      Ireversibel

II.                Teknik pomeroy

1.      Merupakan teknik kontap- wanita yang paling sering dikerjakan.

a.       Bagian tengah tuba fallopii dijepit dengan klem lalu diangkat sehingga membentuk suatu loop.

b.      Dasar dari loop diikat dengan barang yang dapat diserap (plain catgut)

c.       Bagian loop di atas ikatan dipotong.

2.      Dengan diserapnya benang ikatan, maka ujung-ujung / puntung-puntung tuba fallopii akan saling terpisah / menjauh.

3.      Teknik pomeroy memusnahkan tuba fallopii sepanjang kurang lebih 3-4 cm.

Keunutngan teknik pomeroy :

1.      Mudah mengerjakannya

2.      Sangat efektif (angka kegagalan : 0-0,4%)

3.      Dapat dilakukan segera post-partum

4.      Dapat dikerjakan transabdominal atau transvaginal.

5.      Potensi reversibilitas tinggi.

6.      Morbiditas tinggi

Kerugian teknik pomeroy:

1.      Tidak ada.

III.             Teknik pritchard’s = teknik parkland

1.      Suatu segmen kecil dari tuba fallopii dipisahkan dari mesosalpinx

2.      Masing-masing ujung dari segmen tersebut diikat dengan benang chormic kemudian dipotong diantara kedua ikatan dan segmen tuba fallopii dibuang.

a.       Teknik ini banyak dipakai di Amerika Serikat       

IV.fimbriektomi kroener

1.      Bagian 1/3 distal dari tuba fallopii diikat dengan dua ikatan benang silk dan ujung fimbriae di eksisi.

a.       Teknik ini sangat efektif sebagai prosedur interval.

b.      Pada teknik ini tidak didapatkan gangguan suplai darah ovarium.

Keuntungan fimbriektomi kroener :

1.      Hampir 100% efektif sebagai prosedur interval.

2.      Mudah dikerjakan baik transabdominal maupun transvaginal.

Kerugian fimbriektomi kroener :

1.      Kurang efektif pada keadaan post-partum (transabdominal).

Ad5. Ligasi + reseksi + penanaman tuba fallopii

I.                   Reseksi Cornu

a.       Merupakan prosedur yang ekstensif yang memerlukan laparatomi.

-          Utero-tubal junction diikat dengan benang yang dapat di serap

-          Insisi tuba fallopii proximal dari ikatan, membebaskannya dari mesosalpinx, 

-          Myometrium uterus disekitarnya di eksisi berbentuk baji (wedge excision) (untuk mencegah endometriosis dan kehamilan ektopik), dan bagian proximal dari segmen distal tuba fallopii ditanam ke dalam ligamentum latum.

Keuntungan Reseksi cornu:

1.      Hanya sebagian kecil tuba fallopii yang dilibatkan,sehingga hanya terjadi gangguan minim pada suplai darah ligamentum latum dan ovarium.

Keuntungan Reseksi Cornu

1.      Angka kegagalan cukup tinggi (2,8-3,2%), disebabkan regenerasi epitel tuba fallopii di daerah cornu.

2.      Dapat terjadi perdarahan hebat, umumnya dari tuba fallopi, yang sukar diatasi.

3.      Risiko perlekatanpost-operatif tinggi.

4.      Ireversibel

5.      Memrlukan laparotomi.

II.                Teknik Uchida

a.       Larutan garam fidiologi-adrenalin (1:1000) disuntikkan di bawah serosa pars ampullaris, sehingga terjadi spasme vaskuler lokal dan pembengkakan (ballooning) dari mesosalpinx, dan terjadi pemisahan dari permukaan serosa dengan bagian muskularis tuba fallopii.

b.      Serosa di insisi dan dibebaskan ke belakang.

c.       Segmen sepanjang lima cm dari bagain proximal tuba fallopii diputuskan / dipotong, ujung / tunggal yang pendek diikat dengan benang yang tidak diserap, dan segmen tuba fallopii dibuang. Maka ujung / tunggal tuba fallopii yang telah diikat secara otomatis membenamkan dirinya dibawah serosa.

d.      Pinggir dari insisi serosa dikumpulkan sekitar ujung distal tuba fallopii dan diikat secara ikatan-rangkaian-kantong (purse-string suture) sehingga tuba fallopii ditinggalkan menonjol kedalam cavume abdomen.

Keuntungan Tehnik Uchida :

a.       Sangat efektif

Kerugian tehnik uchida :

a.       Mengerjakannya jauh lebih sukar dibandingkan dengan metode-metode ligasi lainnya

Elektro-koagulasi / Thermo-koagulasi (fulgurasi)

Adalah tindakan “membakar” suatu segmendari tuba fallopii denga arus listrik frekuensi tinggi atau dengan panas, sehingga terjadi okulasi dari tuba fallopii.

1.      Umumnya dikerjakan pada kontap-wanita interval dengan mamakai alat endoskop yang dapat dimasukkan :

a.       Transabdominal : laparoskopi

b.      Transcervical : histeroskopi

c.       Transvaginal : kuldoskopi

2.      Dikenal dua macam elektro-koagulasi :

a.       Elektro- koagulasi unipolar

-          Dikembangkan pada tahun 1960-an

-          Arus listrik mengalir dari forseps laparoskop melalui tubuh wanita ke suatu lempeng logam yang diletakkan di bawah bokong  atau paha wnaita.

-          Bahaya koagulasi unipolar : karena  wanita merupakan bagian yang dilalui arus listrik,maka dapat terjadi luka bakar pada jaringan / organ lain, terutama luka bakar usus.

-          Elektro – koagulasi unipolar merusak 20-50% dari tuba allopii.

b.      Elektro – koagulasi bipolar

-          Dikembangkan pada awal tahun 1970-an, untuk mengurangi terjadinya luka bakar usus.

-          Arus listrik mengalir diantara kedua jepitan dari forseps laparoskop sehingga hanya sebgaian kecil saja dari tuba fallopii yang terlibat.

Thermo – Koagulasi :

1.                                Merusak tuba fallopii dengan panas, sehingga shock dan luka bakar elektrik tidak terjadi pada jaringan / organ lain.

2.                                Thermo – koagulasi belum banyak dipakai, dan efektivitasnya masih belum diketahui dengan jelas.

Okulasi tuba fallopii dengan elektro – koagulasi dapat dikerjakan dengan :

1.      Koagulasi saja

2.      Koagulasi + pembagian (division)

3.      Koagulasi + eksisi segmen tuba fallopii.

    Penelitian – penelitian menemukan bahwa angka kegagalan kurang lebih sama untuk ke-3 prosedur diatas, tetapi morbiditas lebih tinggi pada koagulasi + eksisi (misalnya terjadi robekan mesosalpingeal dengan akibat perdarahan).

    Wheeless (USA) membandingkan koagulasi saja dengan koagulasi + pembagian (divisio). Pada 1000 wanita yang dikerjakan koagulasi saja, ditemukan 11 kegagalan / kehamilan (1,1%), yang umumnya disebabkan oleh rekanalisasi tuba fallopii di daerah elektro-koagulasi. Sedangkan pada teknik three burn.

keuntungan elektro – koagulasi (fulgurasi)

1.      Sangat efektif (angka kegagalan 0,1-2%)

2.      Dapat sekaligus dipakai untuk diagnostik alat kandunganselama wanita mengerjakan kontap- wanita.

3.      Cepat (memerlukan waktu 15-20 menit)

4.      Dapat secara rawat-jalan.

Kerugian elektro- koagulasi (fulgurasi)

1.      Memerlukan alat-alat yang mahal dan perawatan alat-alat tersebut harus baik

2.      Umumnya ireversibel

3.      Risko morbilitas luka bakar tinggi (0,2-1,3%)

4.      Memerlukan keahlian / keterampilan.

Tubal clips

            Tubal clips dipasang pada isthmus tuba fallopii,2-3 cm dari uterus, melalui laparotomi, laparaskopi, kolpotomi atau kuldoskopi.

            Tantalum hemo-clips

a.       Terbuat dari tantalum, suatu logam yang tidak  bereaksi dengan jaringan (non-tissue-reactive),mempunyai alur-alur pada bagian dalam nya

b.      Tantalum hemo-clips kurang efektif utnuk okulasi tuba fallopii, dengan kegagalan >10%

c.       Untuk mengurangi angka kegagalan dan mempertinggi efektivitasnya, dicoba dengan memasangdua tubal clips pada masing-masing tuba fallopii

d.      Efektivitasnya tertinggi (angka kegagalan 0,9%)

Keuntungan tantalum hemo-clips :

1.      Bentuknya sederhana dan pemasangannya mudah

2.      Potensi reversibilitas tinggi

3.      Murah

4.      Dapat dipasang dengan berbagai cara dalam mencapai tuba fallopiii.

Kerugian tantalum hemo-clips

a.       Angka kegagalan tinggi (0-11%)

b.      Risiko kehamilan ektopik

Zat-zat kimia

            Banyak zat-zat kimia saat ini dalam penelitian eksperimental untuk okulasi tuba fallopii, terutama dilakukan pada hewan percobaan.

            Cara kerja zat-zat kimia

1.      Tissue adhesive

Zat kimia akan menjadi padat sehingga terbentuk sumbat di dalma tuba fallopii.

2.      Sclerosing agent

Zat kimia akan merusak saluran tuba fallopii dan menimbulkan fibrosis.

Zat-zat kimia yang ideal untuk okulasi tuba fallopii harus:

1.      Sedapatnya diberikan dalam satu kali pemberian

2.      Efektif 100%

3.      Non-toksik

4.      Murah

5.      Tersedia setipa saat

6.      Terbatas pada tuba fallopii, jangan tumpah kedalam rongga abdomen

7.      Tidak menyebakan rasa sakit

8.      Stabil, dengan masa kerja tak terbatas.

Keuntungan zat-zat kimia :

1.      Mengerjaknnya mudah

2.      Dapat dikerjakan secara rawat-jalan

Kerugian zat-zat kimia

1.      Kebanyakan zat-zat kimia kurang efektif setelah satu kali pemberian,sehingga akseptor harus datang kembali untuk pemberian berikutnya

2.      Ada beberapa zat kimia ynag sangat toksis

3.      Beberapa zat kimia memerlukan alat-alat ynag khusus untuk  aplikasinya

4.      Ireversibel

5.      Dosis zat kimia sukar ditentukan sebelumnya.

Sinar laser

1.      Sinar laser sekarang mulai  banyak dipakai dalam bidang kedokteran

2.      Halbrecht (israel) memeliti pemakaian sinar laser CO₂

3.      Masih harus dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai lamanya waktu penyinaran sinar laser

Keuntungan sinar laser

1.      Kerusakan tuba fallopii terbatas

2.      Morbilitas rendah

3.      Dapat dikerjakan dengan laparoskopi, histeroskopi atau laparotomi

Kerugian sinar laser

1.      Memerlukan alat-alat yang harganya mahal

2.      Memerlukan latihan khusus

3.      Belum ditentukan standardisasi prosedur ini

4.      Potensi reversibilitas belum diketahui.

Ad.2 Kontrasepsi Mantap Pria Vasektomi ( Medis Operatif Pria = MOP)

Pendahuluan

            Kontrasepsi mantap pria atau vasektomi merupakan suatu metode kontrasepsi operatif minor pada pria yang sangat aman, sederhana dan sangat efektif, memakan waktu operasi yang singkat dan tidak memerlukan anastesi umum.

            Tetapi diseluruh dunia, kontap-pria masih merupakan metode yang terabaikan dan kurang mendapat perhatian, baik dari pihak pria/suami maupun petugas medis ke keluarga berencana.

            Dimasa lalu, hal tersebut disalahkan pada sikap pihak pria/suami yaitu:

1.      Pria lebih tertarik untuk menunjukkan kejantanannya dari pada ikut bertanggung jawab dalam perencanaan keluarganya.

2.      Pria takut bahwa tindakan kontap pria akan melukai kehidupan seksnya

3.      Menyamakan tindakan kontap pria dengan pengebirian ( kastasi)

Disamping itu, sebab-sebab lain yang mungkin menyebabkan kontap pria kurang mendapatkan minat yaitu :

a.      Tersedianya metode kontrasepsi baru lain

b.      Prosedur-prosedur baru yang membuat kontap wanita menjadi lebih aman dan lebih mudah dikerjakan dibandingkan sebelumnya

c.       Minat yang kurang dari petugas keluarga berencana, yang umumnya terlatih dalam bidang kesehatan ibu dan anak

d.      Angka perceraian yang sangat meningkat

Sekarang, setelah penelitian-penelitian menunjukkan bahwa tidak ada efek buruk pada pria terhadap kegairahan seksual, kemampuan ereksi atau ejakulasi setelah menjalani kontap-pria, lebih banyak perhatian diberikan kepada metode ini. Bahkan sekarang, untuk mengurangi rasa takut pihak pria akan tindakan/istilah operasi yang selalu dihubungkan dengan pisau-operasi, telah dikembangkan metode vasektomi tanpa pisau (VTP)

            Saat ini, meskipun telah tersedia fasilitas untuk tindakan reversal / pemulihan kembali / reanastomisis / rekanalisasi vas deverens ( seperti juga pada kontap wanita), kontap pria atau vasektomi dianggap sebagai suatu metode yang permanen dan keberhasilan reversibilitas tidak dapat dijamin sepenuhnya. Hal ini sangat penting untuk dikemukakan kepada calon akseptor pada saat konseling.

Dasar dari kontap-pria

Oklusi vas deferens, sehingga menghambat perjalanan spermatozoa dan tidak didapatkan spermatozoa didalam semen/ejakulasi ( tidak ada penghantaran spermatozoa daro testis ke penis)

Keuntungan kontap-pria

1.      Efektif

2.      Aman, mordibitas rendah dan hampir tidak ada mortalitas

3.      Sederhana

4.      Cepat, hanya memerlukan waktu 5-10 menit

5.      Menyenangkan bagi akseptor karena memerlukan anestesi lokal saja

6.      Biaya rendah

7.      Secara kultural, sangat dianjurkan dinegara-negara dimana wanita merasa malu untuk ditangani oleh dokter pria atau kurang tersedia dokter wanita dan paramedis wanita

Kerugian kontap-pria

1.      Diperlukan suatu tindakan operatif

2.      Kadang-kadang menyebabkan komplikasi seperti perdarahan atau infeksi

3.      Kontap pria belum memberikan perlindungan total sampai semua spermatozoa, yang sudah ada di dalam sistem reprodoksi distal dari tempat oklusi vasdeferens dikeluarkan

4.      Problem psikologis yang berhubungan dengan prilaku seksual mungkin bertambah parah setelah tindakan operatif yang menyangkut sestem reproduksi pria

Kontra indikasi kontap-pria

1.      Infeksi kulit lokal, misalnya scabies

2.      Infeksi truktus genetalia

3.      Kelainan skrotum dan sekitarnya :

a.      Varicocela

b.      Hydrocele besar

c.       Filarisasi

d.      Hernia inguinalis

e.      Orchiopexy

f.        Luka perut bekas operasi hernia

g.      Skrotum yang sangat tebal

4.      Peyakit sistematik

a.      Penyakit-penyakit perdarahan

b.      Diabetes miletus

c.       Penyakit jantung koroner yang baru

5.      Riwayat perkawinan, psikologis atau seksual yang tidak stabil

Persiapan pre-operatif kontap pria

1.      Hanya minim sekali

a.      Rambut pubis sebaiknya dicukur

b.      Tindakan a dan anti-sepsis daerah skrotum dengan antiseptik ( larutan lodine)

1.      Identifikasi dan isolasi vasdeferens

a.      Kedua vas deferens merupakan dtruktur paling padat di daerah mid-scrotum, tidak berpulgasi ( berbeda dengan pembuluh darah)

b.      Kesukaran kadang-kadang terjadi dalam identifikasi dan isolasi vas deferens seperti pada keadaan-keadaan :

-          Kulit skrotum tebal

-          Vas deferens yang sangat tipis

-          Spermatic cord yang tebal

-          Testis yang tidak turun

-          Otot tremaster berkontraksi dan menarik testis keatas

c.       Kedua vas deverens harus di identifikasi sebelum meneruskan prosedur kontapnya

d.      Dilakukan immobilisasi vas deferens diantara ibu jari dan jari telunjuk atau dengan memakai klem ( doek-klem atau klem lainnya)

e.      Dilakukan penyuntikan anestesi lokal

2.      Insisi skrotum

a.      Vas deferens yang telah di immobilisasi di depan skrotum hanya ditutupi oleh otot dartos dan kulit skrotum

b.      Insisi, horizontal atau vertikal, dapat dilakukan secara

-          Tunggal, di garis tengah (scrotal raphe)

-          Dua insisi, satu insisi diatas masing-masing vas deferens

3.      Memisahkan lapisan-lapisan superfisial dari jaringan-jaringan sehingga vas deferens dapat di  isolasi

4.      Okulasi vas deferens

a.      Umumnya dilakukan pemotongan/reseksi suatu segmen dari kedua vas deferens (1-3cm), yang harus dilakukan jauh dari epididimis

b.      Ujung-ujung vas deferens setelah dipotong dapat ditutup dengan

-          Ligasi

·         Dapat dilakukan dengan chromic catgut (ini yang paling sering dilakukan)

·         Dapat pula dengan benang yang tidak diserap (silk) tetapi kadang-kadang dapat menyebabkan iritasi jaringan granuloma

·         Ligasi tidak boleh dilakukan terlalu kuat sampai memotong vas deferens

·         Untuk mencegah kedua ujung vas deferens agar tidak menyambung kembali (rekanalisasi), ujung vas dapat dilipat kebelakang lalu diikatkan dijahitan pada dirinya sendiri atau fascria dari vas deferens dapat ditutup di atas satu ujung sehingga terdapat suatu harier dari jaringan fascia, atau ujung vas deferens ditanamkan kedalam jaringan fascia.

-          Elektro-koagulasi / thermo-koagulasi

5.      Penutupan luka insisi

a.      Dilakukan dengan catgut, yang kelak akan diserap

b.      Pada insisi 1cm atau kurang, tidak diperlukan jahitan catgut, cukup ditutup dengan plester saja

Vasektomi Tanpa Pisau (VTP)

            Untuk mengurangi atau menghilangkan rasa takut calon akseptor kontap pria akan tindakan operasi (yang umumnya dihubungkan dengan pemakaian pisau operasi), dan juga untuk lebih menggalakkan penerimaan pelaksanaan kontap pria.

Efek samping dan komplikasi kontap pria :

-          Komplikasi minor

1.      Ecchymosis, terjadi pada 2-65%

Penyebab pecahnya pembuluh darah kecil subkutan sehingga terjadi perembesan darah dibawah kulit

2.      Pembengkakan (0.8-67%)

3.      Rasa sakit

Terapi 2 dan butir

a.      Kompres

b.      Analgetik

c.       Penunjang skrotum

-          Komplikasi mayor

1.      Hematoma

a.      Insiden < 1%

b.      Terjadi pembentukan masa bekuan darah

c.       Pencegahan : hemostasis yang baik

d.      Pengobatan :

Hematoma kecil         : kompres

Hematoma besar        : membuka kembali skrotum

2.      Infeksi

a.      Jarang terjadi, kira-kira < 2%

b.      Infeksi dapat terjadi pada beberapa tempat

·         Insisi

·         Vas deferens

·         Epididimis

·         Testis

3.      Sperm granuloma

Granuloma adalah suatu abses non bakterial yang terdiri dari spermatozoa, sel-sel epitel dan merupakan respon inflammatoir terhadap spermatozoa yang merembes kejaringan sekitar

            Efek sistemik dari kontap pria :

a.      Tidak ditemukan efek samping sistemik dari prosedur kontap pria

b.      Tidak ditemukan efek kontap pria terhadap timbulnya penyakit jantung, karsinoma, penyakit paru-paru, saraf, dan endokrin

Efek psikologis dari kontap pria :

1.      Prosedur kontap pria hanya menimbulkan efek lokal yaitu : okulasi vas deferens

2.      Problem psikologis terjadi pada < 1-5% dari akseptor kontap pria dengan rasa takut yang timbul setelah kontap pria dengan rasa takut yang timbul setelah kontap pria yang meliputi :

a.      Rasa takut trauma tubuh

b.      Rasa takut trauma seks

c.       Rasa takut trauma sekeluarga

      Refersal / pemulihan kembali KONTAP PRIA = VASO-VASOSTOMI

Alasan pemulihan kembali kontap (VASO-VASOSTOMI)

1.      Menikah kembali setelah bercerai

2.      Kematian seorang anak

3.      Keinginan mempunyai anak kembali

4.      Problem psikoligis yang disebabkan oleh tindakan kontap-pria

      Teknik vas anastomosis = vaso-vasostomi

1.      End to end

2.      Side to side

3.      Vas to vas

4.      Vas to epididimis

      Efek samping vaso-vasostomi

a.      Rasa tidak enak

b.      Hematoma pada < 10%

c.       Efek dari anastesis pada < 10%

      Perawatan post operatif Vaso-vasotomi

a.      Istirahat 3-7 hari

b.      Memakai suatu penunjang skrotum selama 2-4 minggu

c.       Abstihens dari senggama selama 10-4 minggu

d.      Analisa semen selama setelah 3 minggu – 3 bulan

      Problem pada vaso-vasostomi

1.      Sebab-sebab kegagalan anatomis

a.      Spermatic granuloma

b.      Obstruksi di dalam bagian proximal vas deferens

c.       Tidak tepatnya penyambungan semen vas deferens proximal dan distal

d.      Kontap pria dilakukan pada bagian vas deferens yang berkelok-kelok

e.      Segmen fas deferens yang dibuang terlalu besar

2.      Kemungkinan sebab-sebab kegagalan fungsional :

a.      Perubahan-perubahan epididimis dan testis

b.      Trauma pada sistem saraf simpatis

c.       Kualitas semen pra kontap pria yang rendah

d.      Fertilitas isteri rendah

e.      Sperm aglutinating dan immobitizing anti bodies

REFERENSI

      Hartanto,hanafi. 2010.Keluarga Berncana dan Kontrasepsi,.pustaka sinar harapan.Jakarta.

      Prawiro hardjo saruhono. 2007.Ilmu Kanungan.Tridasa printer. jakarta.

      Meilani, niken.2010. pelayanan keluarga berencana. Fitramaya. yogyakarta